我是杨大夫,肺小结节和肺癌,什么关系?中国中医科学院广安门医院放射科杨学东中国中医科学院广安门医院放射科杨学东中国中医科学院广安门医院放射科杨学东所谓肺小结节,是指直径小于1cm的肺结节,肺结节的大小和肺癌的可能性是正相关的。此回答,我们讨论小结节。肺小结节和肺癌的纠缠不清的关系,我们来捋一捋。1、有的肺小结节,一开始就是肺癌。肺癌分腺癌,鳞癌,大细胞癌,小细胞癌,类癌等等。这些癌在较小的时候,表现的不如大的时候那么典型。对于这部分肺小结节,需要阅片者的经验,以及采取多种措施来诊断。2、有的肺小结节,一开始不是癌,而是不典型腺瘤样增生等,慢慢演变成浸润腺癌,这种多见于磨玻璃结节。3、有的肺小结节,是良性的,不会演变成肺癌。比如,肺内淋巴结,可表现为肺内小结节,甚至可以慢慢长大,但这个是良性的,不会恶变。有的磨玻璃结节,随访复查后消失,说明是炎症。还有的结节是结核,其他炎症,或者良性的肿瘤。4、有的肺小结节,虽然不是癌,但也得手术。比如硬化性肺细胞瘤,部分错构瘤等等。5、有的肺小结节,不是癌,但是其他类型的恶性肿瘤。比如淋巴瘤,转移瘤,肉瘤等。当发现了肺结节,要根据临床情况,CT表现等等综合分析,越小的结节,越难以定性,因此有时候才需要随访观察。既不能盲目激进,发现了结节就手术,也不能盲目乐观,发现了结节也不理不睬。
结节硬化症(TSC)是一种可累及全身很多器官的遗传性疾病。常染色体显性遗传,发病率约为1/10万~3/10万,患病率为5/10万,男女之比约2∶1~3∶1 ,何为常染色显性遗传?简单而言,其遗传基因不位于X和Y染色体上,因此,遗传给谁,不受性别影响。父母有一方有这个病,孩子有百分之五十患病可能。TSC的主要临床表现: 颜面部皮脂腺瘤、癫痫、智力不足及眼部视网膜等处的病变。合并甲状腺、胸腺、乳腺、胃、肠、肝、脾、胰腺、肾上腺、卵巢、膀胱和子宫等器官的肿瘤。我们可以分别就临床上最常见的有一些情况进行分析,有哪些危害。1、皮肤皮脂腺瘤或咖啡牛奶斑,除了美观,影响不大。2、头部室管膜下、皮层、皮层下结节,室管膜下结节较常见,也可有管膜下结节,通常一岁后钙化,典型的室管膜下钙化呈多发圆形钙化影,分布于室间孔和侧脑室外侧壁,并突入脑室内。无钙化结节呈等密度,CT通常很难发现,增强可轻中度强化。可有癫痫发作,以及智力低下等。3、肾脏可有多发的AML或囊肿,其中前者虽然是良性肿瘤,但若较大,可合并出血,有时候甚至可以致命。另外,弥漫的病变会导致肾功能受损,甚至发生肾衰。4、肺双肺多发的气囊,LAM。可导致气胸,乳糜胸,肺功能受损。另外,TSC患者的孩子,有一定几率会发生心脏横纹肌瘤。因此,需要定期产检。需要注意的是,TSC患者并不是一定要具备上述所有器官的疾病,而是有自己的诊断标准,其中最精确的为基因检测。(附)基因定位于9q34或16p13.3为肿瘤抑制基因,分别命名为TSC1和TSC2;基因产物分别为Hamartin(错构瘤)和tuberin(马铃薯球蛋白)均调节细胞生长。
胰腺癌号称癌中之王,预后非常差,所以,能早期发现成了重中之重。1、胰腺癌为何被称为为癌中之王?胰腺肿瘤 90%为导管癌,其5年生存率低于5% ,另外,发现时多数没有手术机会,大约只有15%–20%能切除。男性好发。对胰腺癌切除的病例进行病理学检查发现,真正没有胰腺周围组织浸润、局限于胰腺的 T1和T2期胰腺癌仅占3.8%,这也就是说,即使能手术的胰腺癌病例也绝大部分处不是早期。2、为何难以发现?胰腺是位置比较深的腹膜后器官,位置深,没有浆膜层,被胃和横结肠所遮盖。因此从检查的方便和容易程度上就大打了折扣。而且周围血管神经密布,重要器官围绕,造成胰腺癌进展很快,留给我们早诊早治的时间较短。另外,胰腺癌初期发病的时候,没有特异症状。1)上腹部不适。成年人一辈子当中多少都会有上腹部不适的表现,多数没有太多意义,或者是慢性胃炎导致。所以,这种胰腺癌的上腹部不适就机具欺骗性。2)黄疸。发生在胰头的癌,可引起胆道的梗阻,导致黄疸。因此,临床上,很多无痛性黄疸患者,反而容易早期发现胰腺癌。而发生在胰腺体部,尾部的患者,发现时反而容易更晚。3)上腹疼痛。胰腺癌可以嗜神经生长,容易引起顽固性的疼痛。止痛药都效果欠佳。4)食欲欠佳,体重短期内明显减轻。5)出现腹水或累及其他部位时的相应症状。3、如何诊断?胰腺癌时,有的肿瘤标志物会升高,比如CA199,但并不特异。通常B超是最多用于上腹检查的,不过因为胰腺位置太深,比较难发现小的病灶。这方面的经验教训,在临床上非常多见。曾有患者,因为上腹部不舒服,去某体检机构查体,告知可能是慢性胃炎,做了B超,也没发现腹部器官有实质病变。病人就自行买了些胃药回家了,后来过了半年,黄疸都出来了。去医院检查,胰腺癌肝转移!这个病人,犯了很严重的错误:体检机构仅仅适用于没有任何症状前提下的健康体检,出现任何症状,都该去正规医院相应科室检查。而且,不该去资质不明的独立体检机构体检。对于胰腺癌的发现及鉴别诊断,目前比较好的办法是增强CT或MRI。借助先进的增强CT和MRI,能够尽可能早的发现小的胰腺癌。同时,实际上胰腺能发生的病变很多,也可以做出最大程度的鉴别诊断。总结一下,对于癌中之王-胰腺癌而言。发生不明原因的持续的上腹不适,体重减轻,切勿自己给自己诊断,要去正规医院普通外科,或者肝胆外科就诊。
随着CT的广泛应用,有意和无意的发现的肺结节越来越多。问题问的是小结节,一般我们把大小小于1cm的肺结节,称为小结节。发现肺小结节,该怎么办呢?出发点,一定要从肺结节怎么发现的开始谈起。1、有呼吸道症状,比如咳嗽,近期感冒过,发烧过,甚至有过肺炎。这种情况下发现的肺结节,一定要根据其他检查明确是否细菌性炎症、结核,真菌感染等等。一旦诊断,要积极治疗。而不该仅仅复查。2、有其他特殊病史比如其他部位恶性肿瘤,这个时候首次发现的肺结节,一定要考虑到转移瘤的可能;还有些特殊的综合征,比如TS,肺内也可以发生结节增生,表现为多发肺结节。影像科大夫在分析病变的时候,这些病史的提供非常重要。因为,除了对影像学形态进行分析之外,这些信息对病变性质的判断,后续处理,都跟后面提到的偶发肺结节不同。3、偶发结节和肺癌筛查发现的肺结节这两种情况都是没有症状,主动进行检查或偶然因其他原因检查发现的肺结节。这个时候发现的结节,以肺癌筛查为例,大约20%左右的人会发现肺结节,但其中,只有很少一部分最终被证实为肺癌。由于CT分辨率高,肺结节很小就被发现,此时很难具体分析其性质,为了避免滥杀无辜,所以,很多结节都采取随访复查的方法,根据其生长变化,来明确性质,最终指导后续治疗。有读者可能会担心,这样观察者,会不会耽误病?原来早期,后来变晚期了?到目前为止,业界一致认为根据指南进行的复查,不会耽误病情。但有一种例外,那就是筛查间隔期癌,比如小细胞癌,这种肺癌,在前一次正常的肺癌筛查,一年后的筛查就可能发现时晚期,因为,其变化实在太快,所以,上述的复查方案,确实可能会耽误病情。但这种情况很少见。从整个人群来看,我们是不可能因为这种罕见情况,任意的更改随访方案。因为,那样会导致严重的结果。1)人群的辐射剂量大幅超标, 甚至引起的癌症危害会远远大于肺癌本身。2)花费巨大。3)因复查导致的受检人群极其焦虑。总之,根据个案调整方案,只会捡了芝麻丢了西瓜。关于复查方案,总体而言是根据结节是实性,还是磨玻璃结节,还是部分室性结节,以及其大小来确定的。当然,也有的结节,其实一开始发现就能根据其影像学特点明确是良性的, 并不需要复查。比如,肺内淋巴结。对于磨玻璃结节,首次发现,一定要复查一次,因为有的是可以消失的。如果没有消失,又不具有恶性特征,长期随访就很重要,当然不要过于担心,这种结节,即使是恶性,变化也很慢,但确实,无论磨玻璃结节,还是部分实性结节,其恶性的可能是大于实性结节的。长期稳定的结节,可年度LDCT筛查一次即可,无需过于担心。目前的指南,推荐5年没变化可认为是良性,但根据笔者经验和近期文献汇总,5年并不是一个安全期限,笔者观察到有一个磨玻璃结节患者,是7年后才开始表现出恶性特征的,当然,也没耽误病情,切除后仍然是早期肺癌。实性结节,则比较明确,观察两年没变化或缩小,或发生完全钙化,可认为是良性的。当然,这种没有变化,一定是专业人士来判断。4、发现肺结节后病人的焦虑情绪对治疗是有影响的。有的患者发现了肺结节,会很焦虑,其实这是人之常情,这个社会本来就容易让人焦虑。病人的焦虑情绪,是会影响到对肺结节的处理的。不同的指南其实已经体现了这一点,假如病人对肺结节过于担心,此时可积极处理,比如及早手术切除。这种情况,在近几年的学术交流中,也得到了大家的认可。因为对于这部分人,长期处于焦虑状态,对身体是有害的。关于肺结节,放射科杨大夫写过一些具体案例,感兴趣的,可关注,并查阅,浏览。
几乎所有癌的发生都是悄然无息的,相对而言,绝大多数肝癌,反而是有可能做到早期发现的。1、肝癌的类型。肝癌包括多种类型,其中最多见的是肝细胞癌(HCC),比较少见的包括胆管细胞癌等,我们通常所谓的肝癌,多数指的是HCC,本问答也就此进行讨论。2、HCC都什么人容易得?一提到肺癌,就会想到吸烟,二手烟等,那肝癌呢?大家一定要记住这句话:肝癌钟爱中国的男人。肝癌为第三位的男性常见癌(第一位是肺癌,第二位是胃癌)。都哪些因素是明确的肝癌危险因素?病毒性肝炎,我国主要是乙肝。黄曲霉毒素:比如夏季霉变的食物及谷物饲料等。水源污染。化学致癌物:比如亚硝胺和亚硝酰胺,农药以及近年被发现的马兜铃酸等。酒精。3、如何早期发现HCC?方案其实很成熟,尤其是在跟我国情况类似的东亚国家,韩国日本等,都是经过实践的。那就是AFP+肝脏超声,做筛查。便宜,无电离辐射。能够发现很多早期的肝癌。所谓筛查,就是定期的检查,不是今年做了一次没事,五年后再来筛查,而是定期,根据情况,3个月到1年间隔都有可能。什么是AFP?叫甲胎蛋白。AFP是一种比较早被发现的肿瘤标记物,成年人血清中AFP的含量应该少于20微克每升,而AFP的异常升高,可提示肝脏病变或生殖细胞肿瘤可能大。比如大约80%的肝癌患者血清AFP会升高,但这不是说所有肝癌都会有AFP升高,也有不少小HCC患者,其血清AFP浓度在正常范围内。但整体而言,AFP目前在我国HCC筛查方面,还是很有价值的。除了APF,一定要结合影像学。HCC的影像学,包括B超,CT和MRI,都能够早期发现HCC,当然早期的HCC,跟癌前病变,比如DN,有时候影像学不能完全区分,这时候追踪观察尤其重要。但对于筛查而言,CT有电离辐射,而MRI价格昂贵,都不适合用于大规模人群的筛查。所以,更多的是用B超。B超发现了异常,多数需要进行CT或MRI的增强扫描来协助诊断的。总之,对于HCC高危人群,尤其是乙肝患者,追踪其AFP变化,并且结合影像学,是能够早期发现HCC的。
怀疑自己得了乳腺癌,需要做什么检查?先看您为什么怀疑自己有乳腺癌,然后看您的年龄。1、触诊发现乳腺肿块?关于触诊,目前国内的指南,还是推荐自我检查,如果摸到肿块,就要去医院检查。但这种自己触诊,在西方很多国家并不推荐。为何?一是自己并非专业人士,其实不太会摸。一些小的肿块,根本摸不到,而摸到的却绝大多数都不是癌,而往往是一些腺体组织而已。当然,在我国现在的情况下,由于乳腺癌的筛查,无法普及,自我触诊,还是有一定意义的,但一定要注意,自我触诊不代表专业检查,及时自我触诊是正常的,该做筛查的时候一定要去做。另外,只要自我触诊发现了以前没有过的肿块,都要去医院,切勿自行诊断,即使专业的乳腺外科医师,其触诊诊断乳腺癌的准确性跟影像学的方法比也是很差的。2、如果是乳腺癌高危人群,比如直系亲属中(母亲,姥姥,姐妹)发现了乳腺癌。这个时候假如过了30岁,即便没有触诊发现肿块,也要去做筛查。3、乳腺癌如何筛查?如果不到40~45岁,建议做B超,根据B超情况,决定是否加做钼靶或核磁。如果40-45岁以上,可以选择直接钼靶,根据钼靶情况决定是否加做B超或核磁。当然,目前的国内临床工作中,也有都先做B超的。很显然,在B超的使用上,国内外不一样,国外更推荐使用钼靶,究其原因,是东西方女性乳腺腺体个构成的不同 导致的,简单而言,东方女性乳腺腺体多,脂肪少的腺体类型比例比较高,影响了钼靶的效能。具体的原因,可参考杨大夫之前的头条号文章或问答。4、可否一步到位,直接做核磁?实际上,核磁做乳腺,越来越多。而且有研究显示,对于高危人群,使用核磁,有可能教钼靶和B超更有优势,因为核磁的软组织对比是三者中最好的。缺点是,假阳性率较高,花费大,需要注射对比剂,设备使用不如钼靶和超声便捷,用于大规模筛查,会受到限制。
这是有可能的。原因可能如下:1、此新冠肺炎患者自身“排毒”不明显。根据报道,有很多患者,在一开始的时候从鼻咽部取得的样本核酸假阴性的很多,虽然此时已经患病。除了试剂盒本身敏感性不够,或者取样操作本身的误差外,病人自身所排病毒的数量和毒性较低也可能是其中一个原因。或者此患者为第二代,第三代,甚至第四代患者,此时病毒传染性可能已无那么强。2、此肺炎患者,自身采取了一些防护措施。大家可以看到一个武汉的大学生,在早期病毒传染性那么强的情况下,通过严格的自我隔离,硬是一个人也没有传染。这些自我隔离措施,包括严格的、正确的戴口罩,手套,到家后,自我严格隔离,衣服等的消毒等,做好了这些,他自己虽然后来发病,但家人却全部安全。3、多人与此患者的接触中,已经做好防护。这些接触者,在现有情况下,很有可能已经做好了防护,包括口罩,手卫生,已经周围环境的消毒等。另外,所谓密切接触,可能也没那么密切。比如医护人员给病人气管插管等操作那么的密切。如果仅仅是一起工作,离得距离还挺远,这其实并不算密切接触。4、接触者的身体素质好。如果自身身体健康,免疫力足够强,即使有病毒侵入,自身的免疫系统也可以早早消灭病毒,而自身并不发病。最后,希望大家做好防护,锻炼身体,吃好,睡好,增加抵抗力,共同抗疫。
影像学,包括CT和MR,能确诊的疾病其实并不多,这话非专业人士听起来可能匪夷所思,但这是事实。怎么就能确诊肝脏的占位病变是血管瘤还是肝癌呢?目前最佳的办法就是组织病理学,那个跟影像学很像,也是要靠大夫的眼睛观察,不同的是,病理学是在显微镜下,并借助各种染色技术,分析细胞形态,不同蛋白表达等,来推测病变可能是什么,诊断准确率是百分之百吗?答案:不是,跟取材、技术,观察者的水平都有关系。影像学呢?用CT或MRI对人体扫描,也可借助“染色”即:增强扫描,由放射科医师进行观察,推测病变可能是什么。目前的影像学,观察不到细胞层面,但已可以观察到mm级别的组织。在现代医学中,影像科和病理科在很多时候是互相补充,互相配合的,各有优缺点。回过头来说肝脏血管瘤和肝癌。肝血管瘤是比较常见的肝脏良性肿瘤,包括海绵状血管瘤和毛细血管瘤。在增强CT上,海绵状血管瘤,比较有特点。如果观察到其强化特点为早出晚归型(放射科大夫为了记忆方便,创造的一些记忆法),反映其内部为血窦,此时CT可考虑,注意,是考虑,而不是确诊,其为血管瘤。当血管瘤出现不典型的CT表现时,CT诊断血管瘤准确率则大大降低。肝癌,最常见的是肝细胞癌,但其实还包括胆管细胞癌等很多类型。不同类型的肝癌,其CT表现是不一样的,即使最常见的肝细胞癌,其CT表现也各不相同。但对于肝细胞癌,现在国际上有一个统一的认识,当患者有一些慢性肝病基础,比如乙肝肝硬化(我国最常见),同时动态增强CT上出现了某些指定的表现得时候,病人可诊断为肝细胞癌,而不需要活检。有两点要注意:1、这套方法有明确的限定范围。2、特异性很高,敏感性低。也就是具备这些情况下,CT诊断肝细胞癌的准确率能达到90%以上(非100%)。但更多的肝癌不具备这种典型表现。在目前技术下,使用这一方法,能尽量减少没必要的活检,让这些病人尽快进入诊治流程。所以,简单回答这个问题,增强CT对于部分肝细胞癌,是能做到临床确诊的(依据现有的诊疗常规和指南、共识)。相反,肝血管瘤虽然影像学表现很典型的时候,我们说这个就是个血管瘤,但其实也并不是确诊。这听起来很奇怪。但逻辑是这样的。对于一个病人而言,有时候,是否必须经过组织病理学确诊,并不是那么重要。比如肝血管瘤,CT典型表现,此时并不需要活检,活检也很危险,只需要观察病变即可。相反,假如CT上,有经验的大夫觉得这个病变虽然像血管瘤,但有些征象又不典型,此时就需要进入下一步的诊疗,比如进一步影像学检查,或者活检,或者手术了。所以,必须强调个体化诊疗+循证医学,遇到具体问题具体分析
脑梗,是指各种原因(多数是血栓)引起脑血管,通常是动脉阻塞,继而供血区缺血缺氧甚至脑组织坏死,引发的一系列症状和体征。一,原因是什么?最多见是因为高血压,高血脂等导致血栓形成阻塞脑部的动脉所引发。其症状取决于阻塞的动脉大小以及其供血区的功能。比如发生在基底节区得梗塞,有时候即使很小的血管堵了,引发的症状也很严重。为何?因为这块区域是运动和感觉纤维集中走行的区域。相反,假如发生在枕叶,额叶某些区域,有时候即使比较大,也不会遗留太明显的问题。还有一些少见的脑梗,比如静脉性,有的产妇因为血液粘稠度增加,还喂着孩子呢,突然头痛,这个时候一做核磁就有可能发现是静脉窦血栓,进一步导致静脉性脑梗。另外,还可以因低血压等导致分水岭梗塞,或者肿瘤侵犯血管而继发的梗死等二,症状症状与前面那段描述的部位和梗死面积有关系。典型症状是一侧肢体运动或感觉障碍。伸舌头往一侧偏等。但也有一些不典型症状。比如发生在小脑的,会出现走路不稳,头晕等。或者头痛等不典型症状。三,如何发现?影像学,比如CT和MR是最好的办法。由于脑梗死和脑出血临床表现和好发人群都类似,而治疗则大不同。所以诊断非常重要。常用方法就是CT和MR。因此,急诊中,与神经系统相关的一些症状和体征,假如发生在中风高危人群,都需要进行影像学检查。
问题需要分开来看。一,假如是真正的组织病理学诊断的肝囊肿,是不会变成肝癌的,至少没有见到文献报道,也没有在工作中遇到过。所谓囊肿,无论长在什么部位,其实就是水泡,有一个薄薄的壁。跟肾囊肿诊断流程的复杂相比,肝囊肿单纯的多。只要确诊是囊肿,除非特别大,引发并发症等,是不需要处理的。也不会变成肝癌。二,为何说问题要分开看?这纯粹出于一个放射科诊断医师的职业敏感性,因为无数次,病人告诉我肝上有个囊肿,经过我们检查,阅片最后发现是肝血管瘤,包虫病,甚至胆管细胞癌的。(肝脓肿)因此,上一段话的前提是诊断正确!影像学上,肝囊肿,表现为单纯的水样密度或信号,没有实性成分。准确的诊断,必须进行增强CT或MR扫描。只有这样,才能最大程度上跟其他疾病鉴别,比如脓肿,血管瘤,囊腺瘤,包虫病等。加入,病人仅仅做了一个CT平扫就诊断肝囊肿,然后带着报告找普外科,后者也轻易采纳这个报告意见,则有一定几率误诊。为何?因为平扫CT上很多病,包括一些恶性的,都很像囊肿。所以,最后总结,如果医院诊断肝囊肿是准确的,也就是用了准确的检查手段得出的结论,那么不会恶变成肝癌。但如果使用了不当手段诊断的,则结果并不可信,甚至一开始有可能就是恶性病变。